rekam medik

 Definisi Rekam Medik

            Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti dibawab ini:

1. Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.

2. Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989:

Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.

3. Menurut Gemala Hatta

Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

4. Waters dan Murphy :

Kompendium (ikhtisar) yang berisi  informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.

5. IDI :Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien.

 

  Fungsi, tujuan, manfaat dan kegunaan rekam medik.

Fungsi rekam medik, yaitu membentu basis data historik

·        Menunjang komunikasi antar profider kesehatan

·        Mengantisipasi masalah kesehatan yang akan datang.

·        Pencatatan tindakan prefentif standar

·        Mengidentifikasi penyimpangan dari tren yang diharapkan

·        Sebagai dokumen legal

·        Menunjang penelitian klinik

Tujuan rekam medik

Tujuan rekam medik adalah untuk tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung dengan sistem pengelolaan rekam medik yang benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil.

Manfaat rekam medik,

Rekam medik merupakan salah satu sumber informasi sekaligus sarana informasi komunikasi yang dibutuhkan baik oleh penderita maupun pemberi pelayanan kesehatan dan pihak-pihak terkait lain( klinisi management RSU, asuransi dan sebagainya ) untuk pertimbangan dalam menentukan suatu kebijakan tata laksana atau pengelolaan atau tindakan medik. Rekam medik antara lain bermanfaat sebagai :

·        Dokumen bagi penderita yang memuat riwayat perjalanan penyakit, terapi obat maupun non obat dan semua seluk belunya.

·        Sarana komunikasi antara para petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan atau perawatan penderita.

·        Sumber informasi untuk lanjutan atau kesinambungan pelayanan atau perawatan penderita yang sering masuk ke RSU bersangkutan.

·        Penyedia data bagi pihak ke 3 yang berkepentingan dengan penderita, seperti asuransi, pengacara, instansi penanggung biaya.

·        Penyedia data bagi kepentingan hukum dalam kasus-kasus tertentu.

Kegunaan rekam medik

Kegunaan rekam medik antara lain :

·        Aspek administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

·        Aspek medis

Catatan tersebut digunakan sebagai dasar untuk merencanakan perawatan atau pengobatan yang harus diberikan kepada pasien.

·        Aspek hukum

Menyangut masalah adanya jaminan kepastian huum berdasarkan keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda buti untuk menegakkan keadilan.

·        Aspek keuangan

Isi rekam medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan, maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.

·        Aspek penelitian

Berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data atau informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian.

·        Aspek pendidikan

Berkas rekam medik mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut tentang data atau informasi tentang kronologis tentang pelayanan medik  dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien.

·        Aspek dokumentasi

Isi rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan harus dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan.

 Kelebihan dan kekurangan rekam medik

Rekam medik yang sudah dikenal ada 2 macam yaitu :

Rekam medik konvensional ( yaitu dengan kertas dalam bendel status rekam medis ), dan Rekam medik elektronik.

Keduanya memiliki keunggulan dan kekurangan :

1.a kelemahan rekam medik dengan kertas

- memerlukan tempat yang luas jika pasien banyak

- memerlukan proses pencarian, pengurutan, penyisiran, dan akses yang cukup lama.

- memerlukan beberapa orang untuk mengakses

- resiko terhadap rayap, kutu buku, kebakaran, banjir dan lain-lain

- banyak kertas yang menumpuk

b. kelebihan

- tidak tergantung dari listrik

- operasional mudah

- tidak memerlukan tenaga yang dapat mengoperasikan komputer

2a kekurangan rekam medik elektronik

-         Sangat tergantung pada teknologi informasi ( soft ware dan hard ware )

-         Membutuhkan operator yang dapat mengoperasikan komputer

-         Sangat tergantung listrik, karena kalau listrik mati pelayanan terganggu

-         Biaya awal tinggi

-         Bahaya jika terkena virus komputer

b  kelebihan

-         Tidak memerlukan tempat yang luas

-         Dalam pelayanan tidak membutuhkan banyak orang

-         Tidak banyak kertas yang menumpuk

-         Mudah dan cepat diakses

-         Tidak memerlukan proses pencarian, penyisiran dan pengurusan secara manual.

 Penyimpanan rekam medik

Penyimpanan Rekam Medis
Dalam audit medis, umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis pasien, baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. Rekam medis adalah sumber data yang paling baik di rumah sakit, meskipun banyak memiliki kelemahan. Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap, tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak berisi penatalaksanaan “pelengkap” seperti penjelasan dokter dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap, dll.

Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan mutu dan efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Namun di samping itu, kita juga perlu memperhatikan dampak lain, seperti dampaknya terhadap perilaku para profesional, tanggung-jawab manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut, seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa akuntabilitas, prospek karier dan moral, dan jenis pelatihan yang diperlukan.

Diantara semua manfaat Rekam Medis, yang terpenting adalah aspek legal Rekam Medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, Rekam Medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam Rekam Medis, petugas hukum serta Majelis Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut.

Perlindungan Pasien Terhadap Praktik Kedokteran

            Kondisi perekonomian masyarakat yang masih sangat rendah sebagai dampak daripada perekonomian nasional yang terpuruk pada masa – masa terakhir ini menyebabkan banyak permasalahan yang dihadapi masyarakat dalam menjalani hidupnya, diantaranya adalah masalah penyakit yang dideritanya. Dalam Undang – Undang No. 29 Tahun 2004, pada hal menimbang titik b disebutkan bahwa kesehatan sebagai hak asasi manusia harus diwujudkan dalam bentuk pemberian  berbagai upaya kesehatan kepada seluruh masyarakat melalui penyelenggaraan pembangunan kesehatan yang berkualitas dan terjangkau oleh masyarakat. Dan bila hal tersebut dikaitkan dengan hal menimbang sebagaimana tertuang pada titik d yang berbunyi bahwa untuk memberikan perlindungan dan kepastian hukum kepada penerima pelayanan kesehatan, dokter, dokter gigi, diperlukan pengaturan mengenai penyelenggaraan praktik kedokteran.

            Dari kedua hal pada menimbang khususnya pada titik b dan d tersebut, maka apabila dihubungkan dengan pasal 3 UU No. 29 Tahun 2004 ini, dimana pada pasal 3 disebutkan bahwa pengaturan praktik kedokteran  bertujuan untuk:

a.       Memberikan perlindungan kepada pasien

b.      Mempertahankan dan meningkatkan  mutu pelayanan medis yang diberikan oleh dokter, dan dokter  gigi

c.       Memberikan kepastian hukum kepada masyarakat, dokter, dan dokter gigi

Dikaitkan dengan usaha perlindungan hukum terhadap pengguna jasa pelayanan kesehatan menimbulkan pendapat bahwa apa yang tertulis pada pasal 3 tersebut hanyalah merupakan suatu norma atau asas yang hanya berupa filosofis atau abstrak saja, sehingga tidak memenuhi hal – hal yang diharapkan oleh pengguna jasa kesehatan.  Para pengguna jasa kesehatan menginginkan bagaimana upaya hukum itu dilakukan oleh pemerintah, perlindungan dalam bentuk apa saja yang diterima para pengguna jasa kesehatan apabila terjadi sesuatu yang merugikan diri atau keluarganya, serta ganti rugi apa saja yang diperolehnya dari pemerintah, dalam bentuk apa serta bagaimana cara mendapatkannya. Hal ini tidak jelas secara tersurat dalam UU No.29 tahun 2004 tersebut.

            Demikian pula jika kita melihat pada suatu kasus medik yang sangat merugikan pasien, perangkat hukum yang mengatur penyelenggaraan praktik kedokteran  dan kedokteran gigi masih sangat kurang. Kita ambil contoh tentang masalah surat ijin praktik sebagaimana tercantum dalam pasal 36 dan 37 undang – undang tersebut, pengguna jasa kesehatan sering menemui kondisi yang tidak benar, ada dokter yang surat ijinnya sudah kadaluarsa, dan bahkan ada ada dokter yang menyatakan ijinnya sedang dalam proses. Dan celakanya juga ada dokter gadungan yang menyelenggarakan pelayanan medik yang merugikan pasiennya. Halini baru diketahui setelah ada pihak pasien yang mengalami kerugian dan kasusnya telah ditangani oleh pihak kepolisian. Kasus ini adalah kasus kriminal, hal ini tentu juga berkaitan dengan kontrol bagi dokter – dokter yang dalam penyelenggaraan praktiknya melanggar ketentuan yang telah ditetapkan. Hal ini jelas – jelas akan merugikan pasien sebagai anggota masyarakat pengguna jasa kesehatan.

            Salah satu bentuk perlindungan dokter terhadap pasien yang diatur dalam UU No. 29 Tahun 2004 dalam bentuk pemberian pelayanan adalah apa yang tercantum dalam pasal 44 yaitu mengenai standar pelayanan. Pasal 44 menyebutkan :

1.      Dokter dan dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi

2.      Standar pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibedakan menurut jenis dan strata sarana pelayanan kesehatan

3.      Standar pelayanan untuk dokter atau dokter gigi sebagaimana dimaksudkan pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Mentri.

Dijelaskan pada penjelasan pasal 44 UU No.29 tahun 2004 ini bahwa standar pelayanan adalah pedoman yang harus diikuti oleh dokter atau dokter gigidalam menjalankan praktik kedokteran. Sedangkan yang dimaksud dengan strata sarana pelayanan adalah tingkatan pelayanan yang standar, tenaga dan peralatannya sesuai dengan kemampuan yang diberikan. Dengan demikian yang dimkasud dengan standar pelayanan kedokteran adalah “standar profesi medik” yang harus dipenuhi oleh setiap dokter yang akan melaksanakan tindakan medik di dalam usaha penyembuhan penyakit pasien.

            Perlindungan bentuk lain yang diberikan terhadap pasien dalam transaksi terapeutik yang juga diatur dalam UU No.29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran adalam Rekam Medik sebagaimana diatur dalam pasal 46yang berbunyi :

1.      Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medik

2.      Rekam medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan

3.      Setiap catatan rekam medik harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan.

Yang dimaksud dengan Rekam Medik ( Medical Record ) adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien ( penjelasan pasal 46 ayat (1) UU No. 29 Tahun 2004 ).

            Rekam Medik ini wajib dibuat oleh stiap sarana pelayanan kesehatan. Sedangkan yang dimaksud dengan sarana pelayanan kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan baik untuk rawat jalan maupun rawat inap yang dikelola oleh pemerintah maupun swasta. Dengan meningkatnya kerumitan sistem pelayanan kesehatan dewasa ini, rekam medik atau medical record menjadi semakin penting. Rekam Medik besar pengaruhnya terhadap kualitas pelayanan kesehatan yang diterima oleh pasien, juga menyumbangkan hal yang penting di bidang hukum kesehatan juga. Rekam Medik dapat pula digunakan sebagai bahan pendidikan, penelitian, dan akreditasi. Yang harus dicantumkan dalam ream medik adalah:

1.      Identitas penderita dan formulir penelitian atau perizinan

2.      Riwayat penyakit

3.      Laporan pemeriksaan fisik

4.      Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan dokter yang berwenang

5.      Catatan pengamatan dan observasi

6.      Laporan tindakan dan penemuan

7.      Ringkasan riwayat waktu pulang

8.      Kejadian – kejadian yang menyimpang

Rekam medik diorganisir dan dikelola oleh rumah sakit untuk mendukung pelayanan medik yang efektif. Untuk ini diperlukan adanya komite rekam medik atau unit kerja yang ditunjuk  dan bertanggung jawab kepada pimpinan rumah sakit. Rekam medik mengandung dua macam informasi yaitu informasi yang mengandung nilai kerahasiaan, dan informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

            Informasi yang mengandung nilai kerahasiaanmerupakan catatanmengenai hasil pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, pengamatan, dan seterusnya mengenai penderita yang bersangkutan. Mengenai hal ini ada kewajiban simpanan rahasia kedokteran, sehingga tidak boleh disebarluaskan tanpa izin dari penderita. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan yaitu mengenai identitas penderita serta informasi non medik lainnya. Berkas rekam medik asli tetap harus disimpan di rumah sakit dantidak boleh diserahkan kepada pengacara atau siapapun,  yang berhak atas berkas rekam medik adalah rumah sakit. Pengisisan rekam medik serta penyelesaian adalah tanggung jawab penuh dokter yang merawat, catatan harus ditulis dengan cermat, singkat, dan jelas. Adapun manfaat dari rekam medik adalah sebagai berikut.

1.      Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

2.      Bahan pembuktian dalam perkara  hukum

3.      Bahan untuk keperluan penelitian pendidikan

4.      Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan

5.      Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan

Rekam medik  sebagai pembuktian dalam hukum, hal ini menunjukkan bahwa memang bukan jamannya lagi dokter sebagai dewa, dimana dokter dianggap tidak pernah bersalah ( a doctor can do no wrong ). Kesadaran masyarakat terhadap hukum yang berlaku, membuat mereka tahu akan hak – hak mereka sebagai penerima pelayanan kesehatan, dimana antara lain mereka berhak mengajukan tuntutan terhadap kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lainnya, dan menggugat ganti rugi apabila mereka merasa dirugikan oleh tindakan dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

Ada beberapa aspek hukum dalam Rekam Medik yaitu :

a.       Nama dan tanda Tangan

Pasal 5 PERMENKES tentang Rekam Medik menyatakan bahwa “setiap pencatatan ke dalam Rekam Medik harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan”.  Pembubuhan nama dan tanda tangan ini perlu diperhatikan, karena setiap petugas yang mencantumkan nama dan tanda tangan pada rekam mediktersebut bertanggung jawab penuh atas isi rekam medik yang ditandatangani. Apabila ada kekeliruan atau pemalsuan isi rekam medik, maka penanggung jawab utama adalah petugas yang menandatangani rekam medik tersebut, terutama dalam menghadapi gugatan atau tuntutan dari penderita yang merasa dirugikan.

b.      Pembetulan dan Penghapusan Rekam Medik

Pasal 6 PERMENKES tentang Rekam Medik menyebutkan bahwa:

(1)   Pembetulan kesalahan catatan dilakukan pada tulisan yang salah dan diberi paraf  oleh petugas yang bersangkutan

(2)   Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

Peraturan mengenai pembetulan kesalahan dan larangan penghapusan tulisan pada rekam medik mengandung tanggung jawab hukum. Oleh karena itu yang berhak memberikan paraf pada pembetulan rekam medik hanyalah petugas yang bersangkutan. Sedangkan penghapusan  dalam bentuk dan cara apapun tidak  diperkenankan, karena dikhawatirkan ada tuduhan dari pihak penderita bahwa ada hal – hal yang disembunyikan untuk menutupi fakta yang sebenarnya.

c.       KerahasiaanRekam Medik

Hal – hal yang bersangkutan dengan kerahasiaan rekam medik diatur dalam pasal 11 dan pasal 12 PERMENKES tentang Rekam Medik. Rekam medik merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya. Dalam pasal 12 disebutkan bahwa:

(1)   Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan olehdokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien

(2)   Pimpinan sarana kesehatan dapat memaparkan isi rekam medik tanpa ijin pasien berdasarkan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Sifat kerahasiaan rekam medik ini sangat perlu untuk diperhatikan, karena ada sangkut paut dengan hak penderita. Apabila isi rekam medik dipaparkan tanpa ijin tertentu, maka penderita yang merasa dirugikan karena pemaparan isi rekam medik itu dapat menuntut berdasarkan pasal 322 KUH Pidana, atau menggugat yang bersalah berdasarkan pasal 1365 KUHPerdata.

d.      Tanggung jawab PimpinanTerhadap Rekam Medik

Mengenai tanggung jawab pimpinan sarana pelayanan kesehatan terhadap Rekam Medik inidiatur dalam pasal 15 PERMENKES yang menyebutkan bahwa pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas :

(1)   Hilangnya, rusaknya, atau pemalsuan rekam medik

(2)   Penggunaan oleh orang / badan yang berhak

Menurut Joint Commission on Accredititation of Hospital (JCAH), tahun 1984 dikatakan bahwa “Adalah tanggung jawab masing – masing dokter dan staf rumah sakit untuk mengusahakan agar pencatatan rekam medik pasien dilengkapi dalam jangka waktu yang ditentukan sesudah pasien keluar dari rumah sakit”. Bagian Rekam medik biasanya didelegasikan tanggung jawab untuk mengusahakan agar rekam medik itu dilengkapi di dalam jangka waktu yang ditentukan oleh rumah sakit, mengumpulkan dan menyimpannya dengan baik. Bagian ini harus menentukan prosedur untuk memberitahukan para dokter apabila rekam mediknya tidak lengkap dan mengadakan follow-up apabila dokternya tidak menghiraukannya.